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암의 정의와 암진단비의 지급
암은 한국표준질병사인분류(KCD)상 악성신생물로 분류되는 질병을 말하며, 침윤, 전이 등 악성종양이 아닌 경우 및 약관상 악성신생물분류표에 해당하지 않는 경우는 제자리암 또는 경계성종양으로 분류하여 일반암 진단비가 아닌 유사암, 소액암 또는 제자리암 진단비를 암보험금으로 지급합니다.
암보험분쟁
그러나 암보험의 경우 고지의무위반으로 인한 보험계약의 해지 및 보험금 부지급, 일반암 진단비 부지급 등 주로 암의 진단 및 질병코드의 적절성, 약관해석의 문제, 의학적 분쟁 등으로 인하여 분쟁이 많이 발생되고 있습니다.
암진단 보험금 분쟁사례
갑상선암과 림프절전이암
갑상선암은 약관상 ‘암의 정의’에서 기타피부암, 제자리암과 함께 암에서는 제외하며, 악성암이 아닌 것으로 정하고 있고, 일반암 진단비의 10~30%를 지급하는 소액암으로 지급하고 있습니다. 또한 갑상선암에서 전이된 림프절전이암의 진단을 받은 경우도 약관상 소위 ‘원발부위 분류 기준 조항’에 의해 원발암이 확인되는 전이암인 경우에 해당한다며 갑상선암을 기준으로 한 소액암 진단비만 지급하고, 림프절전이암의 경우는 일반암 진단비를 지급하지 않고 있습니다. 그러나 이는 약관 해석, 설명의무위반 여부 등에 따라 일반암 진단비를 지급해야 하는 경우가 많습니다.
방광암
방광암은 여러 층의 근육으로 둘러 싸여 있으며 근육층의 안쪽으로는 이행상피 또는 요로상피라는 점막조직이 위치합니다. 방광암은 대부분 이행상피 또는 요로상피에서 발생하므로 이행세포암 또는 요로상피암이라고도 합니다. 암의 가장 초기 단계인 상피내암의 단계와 그 단계가 인접해 있고 성질이 유사하여 암으로 인정할 것인지 상피내암으로 준하여 볼 것인지에 대해서 의학계에서도 논란이 되고 있습니다. 다만, 재발암인 경우 또는 조직검사상 Hign grade인 경우는 일반암으로 인정받을 수 있습니다.
대장암
대장암은 소화기관의 악성신생물 중 결장, 직장에서 발생한 악성신생물을 말합니다. 대장의 상피내암, 즉 점박내암은 소화기관의 상피내암종(D01)으로써 상피내의 국한된 암을 말합니다. 의학적으로 대장의 점막 내암(제자리 암종)은 종양의 대장 점막층(mucosa)의 상피세포증(epithelium)을 넘어 기저막을 뚫고 점막고유층(laminapropria)을 침윤하였으나 점박하층(muscularis miscosa)까지 침윤하지 않고 점막층에 국한된 암을 말합니다.
난소경계성종양
난소경계성종양은 조직검사에서는 분명하게 양성으로 나타난 것이 시간이 지나게 되면서 재발하기도 하고 또 전이되기도 합니다. 조직적으로는 양성종양이지만 임상학적으로는 악성 성질을 가지고 있는 이중적인 세포입니다. 세계적인 추세도 각 의학기관마다 치료나 예후에 대한 견해가 통일되어 있지 않습니다. 재발의 가능성이 있기에 일반적으로 난소암에 준하여 치료 방침을 규정하고 있습니다.
기스트
위장관기질종양(Gastrointestinal stromal tumour)으로 불리우며 다른 조직으로 전이가 되고 파괴된다는 점에서 위암과 유사하지만 위장의 점막에 생기는 것이 아닌 위벽 안쪽에 있는 근육층에서 발생하며 전이가 되는 방식도 림프절이 아닌 혈관을 타고 이루어지는 차이가 있습니다. GIST는 위암과 유사하지만 면밀히 따지고 보면 종양의 크기와 세포의 분열정도, 기타사항으로 경계성인지 악성인지 진단이 다르게 나올 수 있습니다.
뇌종양
뇌종양 대부분이 양성 또는 경계성종양으로 분류됩니다. 그러나 생명을 다루는 뇌 및 심장은 다른 부위의 양성종양과 그 위험도가 다르기 때문에 종양의 발생부위, 크기, 예후 등으로 임상적 암으로 판단이 가능합니다. 뇌신경과 근접해 있을 경우에는 수술의 위험성이 그만큼 높아지고 예후 또한 신경학적 장해 등이 발생할 가능성이 큽니다. 조직학적으로 뇌수막종, 뇌하수체종양의 양성종양 또는 경계성종양도 경우에 따라서 악성암으로 인정받을 수 있습니다.
유암종
유암종(Carcinoid tumors)은 위장관, 폐의 점막 등에서 서서히 자라나는 신경의 내분비 종양의 일종으로써 유암종의 70%가 위장관에서 발견됩니다. 소화기관의 유암종은 위장관의 소화요소와 위장관 운동을 조절하는 호르몬의 소화기관의 특정 세포로부터 기원합니다. 종양크기 1cm미만의 작은 종양이 대부분으로써 불확실한 악성의 잠재력을 가지고 있으나 예후가 좋아 정확한 질병분류코드에 대한 분쟁이 많습니다.
갈색세포종
우리 몸은 스트레스를 받으면 교감신경계가 활성화되어 위급한 상황에 대처할 수 있도록 여러 가지 반응이 일어납니다. 이런 반응을 관장하는 물질을 합성 분비하는 부신 또는 밖의 교감신경절에 종양이 생기는 것을 갈색세포종이라 합니다. 종양에는 양성, 경계성, 악성으로 구분되어지나 갈색세포종의 10%가량이 악성에 해당되는 것으로 알려져 있지만 다른 종양의 악성도 구분에 비료하여 봤을 때 정환한 기준은 아니라고 말할 수 있습니다.
흉선종
흉선종이라는 기관은 앞가슴의 한 가운데에 있는 흉골의 바로 뒤에서 대동맥과 대정맥을 감싸는 형태를 취하고 있습니다. 모양은 나비처럼 생긴 기관으로써 면역계통과 관련된 기능이 있습니다. 흉선종은 흉부외과에서 수술을 하고 집도의는 악성암으로 진단을 하지만 병리의사는 흉선종을 경계성종양으로 분류합니다, 분류체계에 대해 아직까지는 논란이 많은 질환입니다.
골수이형성증후근
골수의 증식과 구성 세포들의 이형성, 비효율적인 조혈을 특징으로하는 비정상적인 조혈모세포로부터 유래된 혈액질환이며 이러한 특징을 갖는 여러종류의 질환들을 통칭하는 질환으로 노년층에서 많이 발생합니다. 골수이형성증후군은 건강보험에서는 암으로 등록이 되고 있으며 진단 코드는 D46으로 경계성종양으로 분류됩니다. 하지만 골수이형성증후군은 치료방법이나 치료의 예후에 따라 악성암으로 적용이 가능합니다.
지방육종
지방육종은 주로 둔부나 흉곽에서 호발하며, 특히 둔부에서 발생항 경우 악성조직의 크기는 크지만 근육층까지 침윤이 되는지 등에 따라서 악성인지 여부를 구분하고 있는데, 단순히 병리학적 기준으로만 볼 것이 아니라 해당 약관의 질병분류상 악성으로 인정되는 경우도 있어 분쟁이 많습니다.
에이블로펌변호사그룹의
조력이 필요한 이유
암 진단비의 경우는 주로 약관해석 등 법률적 분쟁은 물론이고, 진단비 지급 기준에 해당하는지를 판단할 수 있는 의학적 분쟁까지 함께 있는 경우가 대부분입니다. 또한 분쟁 유형별로 쟁점이 다 다르기 때문에 그 대처 방법도 달라질 수 밖에 없습니다,
피보험자가 암보험을 가입하는 이유는 비싼 암 치료비와 수술비, 그로인한 휴업기간 동안의 최소한의 안전장치인 생계비를 마련하기 위함입니다.
보험사는 피보험자가 보험료를 성실하게 지속적으로 납부했음에도 불구하고 터무니 없는 주장을 하면서 암 진단금을 정상적으로 지급하지 않는 경우가 대부분입니다.
에이블로펌변호사그룹은 암 전담 변호사, 대학병원 전문 자문의사, 손해사정팀, 배상의학 의료실장이 1:1 매칭되어 암 보험금을 받아드립니다.
