교통사고로 상지 또는 하지가 절단된 경우의 후유장해를 알아보겠습니다.

상지의 경우 어깨관절 이하 절단 59%, 팔꿈치 이하 49%, 수지(손가락) 절단 시 엄지 22% ~ 4%까지 장해평가가 이루어지고, 하지의 경우 골반과 무릎 사이 48%, 무릎 이하 43%, 발가락은 7%~14%의 후유장해가 인정됩니다.

외상으로 흉쇄 관절, 견관절, 주관절, 완관절, 고관절, 슬관절, 족관절, 쇄골, 골반골, 경·비골 등의 경우에는 골절된 부위의 유합술과 함께 금속으로 고정하게 됩니다.

그로 인해 발생하는 후유증상으로는 동통, 불유합, 단축, 골변형, 관절완전강직, 관절부분강직이 나타날 수 있습니다. 이 경우 법원 신체감정에서는 단순방사선, CT·MRI 촬영, 운동 각도 측정 등의 검사를 하게 되고 이상이 발견되는 경우 장해율을 평가하는데 6개월이 경과한 시점에 관절 강직 맥브라이드표에 준하여 한시적 또는 영구적인 장해를 인정하게 됩니다.

용어설명: 근육·인대·윤활 주머니 따위가 상해를 입어서 관절이 정상적인 운동 범위 이상으로 움직여 안정성이 없어져 기능을 잃은 관절.

슬관절은 대퇴골, 경골, 비골, 슬개골, 전·후방십자인대 및 내외측인대, 내외측 반월상 연골로 구성되어 있으며, 인대가 손상되었을 경우 인대재건술을 시행합니다.

무릎 전후방 동요가 잔존하면 5~10mm는 경도로 단순한 장해에, 10~15mm는 중등도로 현저한 장해에, 15mm이상은 고도로 전폐 또는 폐용에 가까운 장해로 분류하며, 장해율은 옥내근로자 25%, 옥외근로자 29%에 해당됩니다.

장해 항목은 장해평가표 슬관절을 적용합니다. 참고로 슬관절에 강직이 남는 경우는 강직장해를 적용합니다.

염좌(sprain)는 관절을 지지해주는 인대가 외부 충격 등에 의해서 늘어나거나 일부 찢어지는 경우를 주로 말하며, 근육이 충격에 의해서 늘어나거나 일부 찢어지는 경우도 염좌(strain)라고 말합니다. 영어로는 전자의 경우를 sprain, 후자의 경우를 strain으로 구분하여 부릅니다. 인대나 근육의 일부가 아닌 전체가 끊어지는 경우는 파열(rupture)이라고 합니다.

염좌의 증상으로는 해당 부위가 붓고, 빨개지고, 통증이 생기며 특히 해당 조직을 누르면 더 아파하고(압통), 피부 안쪽의 출혈로 멍이 들기도 하며, 해당 관절은 경직되면서 운동성이 감소하고 무게를 지탱하는 능력이 감소하게 됩니다.

‘염좌’의 진단으로 장해를 인정받는 어려움이 있으나, 맥브라이드 장해평가표에서 척추와 관련한 장해 평가 항목이 있습니다. 맥브라이드표에서 “ 척추체 간 인대와 근막의 파열을 동반한 좌상(일명: 펜타성 손상 또는 염좌)”항목이 있으며, 이 항목은 실무에서 노동상실률 24%, 장해기간은 1년 ~ 3년정도로 봅니다.

추간판 탈출증은 교통사고 손해배상 산정 시 기왕증과 사고기여도로 분쟁이 자주 발생합니다.

척추의 퇴행성 변화는 다른 근골격계와는 달리 10대 후반이나 20대 초반부터 나타납니다. 추간(척추 사이의)판이 노화됨에 따라 추간판의 가장자리를 둘러싸고 있는 섬유륜에 원심성의 균열(circumferential fissure)과 방사성 파열(radial tear)이 발생하게 되는데, 특히 무거운 물건을 들어 옆으로 옮겨 놓으려고 하면 과다 굴곡된 상태에서 압박력과 염전력을 받아 추간판 중앙의 수핵은 더이상 섬유륜에 쌓여 있지 못하고 방사성 균열 사이로 비집고 나와 추간판 탈출증을 유발하게 됩니다.

요추부 추간판 탈출증 환자의 가장 두드러진 증상은 요통과 함께 다리가 아프고 저린 방사통입니다. 탈출된 추간판이 신경근을 자극하게 되어 신경근이 분포하는 다리에 감각 이상이 초래되는데, 제5 요추 신경근이 자극되면 안쪽 발등에 감각 이상을 호소하게 되며, 제1 천추 신경근이 자극되면 발등의 외측에 감각 이상을 호소하게 됩니다.

대개 감각 저하 또는 무감각을 호소하지만 통각 과민으로도 나타납니다. 근력 또한 약해져서 제5 신경근 이완 때에는 족부 신전근이 쇠약해지고 이때 발 뒤꿈치로 걷는 것이 어려워집니다.

드문 경우이나, 돌출된 수핵이 크고 중앙에 위치한 경우 대소변 기능이나 성기능 장애 및 하지 마비가 올 수 있습니다.

추간판 탈출증의 치료는 보존적인 방법과 수술적인 방법으로 나눌 수 있으며, 치료 방법을 선택할 때는 증상이 지속된 기간, 통증의 강도, 재발의 횟수, 환자의 직업, 나이, 성별, 작업량 등 여러 가지 조건을 고려해야 합니다.

맥브라이드 장해평가표(법원 신체감정)에서 추간판 탈출증은 척추손상 편이고, 장해율은 V-A 23%입니다. 장해기간은 수술을 하지 않은 경우는 한시 2-3년, 수술한 경우는 1년~ 영구장해로 평가됩니다. 다만, 추간판탈출증의 장해 평가에서는 기왕증이 쟁점이 되고 기왕증 기여도는 0%~ 100%까지 적용됩니다.

등과 허리부위(흉·요추부)의 척추뼈는 역학적으로 3개의 부분으로 나뉘어 이해되고 있습니다. 세 개의 부분은 위치에 따라 앞기둥(전주), 중간기둥(중주), 뒷기둥(후주)이며, 다양한 힘에 의해 3개의 주가 어떻게 손상되는지에 따라 등, 허리부위 척추골에 생긴 골절을 분류합니다.

눌리는 힘(압박력)때문에 앞부분인 전주에 골절이 발생하는 것을 압박골절이라 합니다.

압박골절일 때 중주, 후주에는 손상이 없는 것이 보통이며, 이 부분에 손상이 있다면 척추 골절 분류 중 다른 분류에 속하게 되어 압박골절이라 할 수 없습니다.

외부의 강한 힘에 의해 척추 모양이 납작해진 것처럼 변형되는 골절의 형태를 말하고 원통 모양으로 쌓여 있는 척추뼈가 눌리듯이 골절되는데, 목뼈와 허리에 자주 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

신체감정에서는 X-선, CT·MRI 촬영, 근전도 검사를 시행하게 되고, 여기에서 압박의 정도가 경미하고 불안정 소견이나 신경계에 이상이 없는 단순압박 골절의 경우 3년에서 5년정도의 장해가 예상되고, 신경 결함이 있는 변형골절로 판단될 경우 영구적 장해를 인정하게 됩니다. 특히 추체간 유합 고정술을 시행한 경우는 영구장해를 인정합니다.

더불어 골다공증이 있는 경우는 기왕증에 해당되는 부분은 사고기여도에서 제외됩니다. 이때 적용되는 장해항목은 맥브라이드 장해평가표 척추손상을 적용합니다.

구조의 이상을 초래하지 않는 뇌의 일시적인 기능 부전이며 주로 의식 소실을 동반합니다. 그러나 최근 광범위한 뇌진탕의 정의에 의식 소실이 없는 경우도 포함하고 있습니다. 즉 뇌에 충격이 가해져서 “뇌가 놀랐다”는 상황을 얘기하는 것이라고 이해하시면 됩니다.

외상 후 스트레스장해는 외상 후 불면증, 우울증, 사고의 재경험, 어지럼증, 기억력감퇴, 자율신경 과민 등과 같은 특유한 증상이 교통사고 이후 증상이 지속적(1년 ~2년이상)으로 나타나고 회복이 되지 않는 경우 5년 정도의 한시적 장해를 인정합니다.

법원 신체감정에서는 맥브라이드 장해평가표 두부, 뇌, 척수손상을 적용하며, 장해기간은 2-5년 정도 인정합니다.

외상에 의한 뇌 내 손상으로 급성 경막하 출혈, 만성 경막하 출혈, 경막외 출혈, 뇌좌상, 뇌지주막하 출혈, 뇌축삭손상 등을 입고 정신 및 행동의 증상이 나타나는 등 명백한 기질적 병변 및 기능장해가 있을 때 진단 내려지는 진단명으로, 신체감정에서는 뇌 단순방사선, CT·MRI 촬영, 뇌파, 임상심리검사 및 신경인지검사를 시행하게 되고 이 검사상 이상소견이 발생되었을 때 장해가 인정됩니다.

적용 장해 항목으로는 맥브라이드 장해평가표 두부, 뇌, 척수손상편 Ⅸ- A,B이고, 장해기간은 최소 5년에서 영구장해로, 장해율은 최소 12%에서 최대 100%를 인정합니다. 다만, 외상 후 뇌기질적 장해를 평가하는 시기는 수상 후 치료가 종결되고, 증상이 고정되는 시점인 수상후 1년에서 2년 정도가 경과되어야 가능합니다.

⓵ 실명
안구 내에서 빛이 전달되는 경로상의 매질(각막, 수정체, 유리체)이 혼탁하게 되고 그 이후의 망막과 시신경의 상태가 양호하다면 각막이식술, 백내장 수술, 유리체절제술 등의 수술을 통해 시력을 호전시킬 수 있습니다. 하지만, 질환에 따라 재발하기도 합니다. 일부 망막 질환에서 비가역적인 망막 시세포의 손상이 아직 일어나지 않았다면 20/200(0.1) 이하의 법적 실명에 이른 눈이라도 수술이나 투약을 통해 시력을 호전시킬 수 있습니다. 그러나 망막은 시신경의 일부로서 한 번 손상된 부분은 재생되기 어려워 실명 상태에 이른 눈의 시력을 되돌리기는 쉽지 않습니다. 시신경의 질환, 또는 뇌의 질환 때문에 발생한 실명이라면 시력을 호전시킬 수 있는 방법은 거의 없습니다.

⓶ 사시
우리 눈은 항상 양안(양쪽 눈)의 시선이 주시하고 있는 물체를 똑바로 향하고 있어야 정상입니다. 한쪽 눈의 시선이 나머지 한쪽 눈의 시선과 서로 다른 경우 사시라고 합니다.

⓶ 사시
우리 눈은 항상 양안(양쪽 눈)의 시선이 주시하고 있는 물체를 똑바로 향하고 있어야 정상입니다. 한쪽 눈의 시선이 나머지 한쪽 눈의 시선과 서로 다른 경우 사시라고 합니다.

⓷ 복시
복시에는 단안복시와 양안복시가 있습니다. 전자는 물체에 그림자가 생길 정도이며 난시 등에서 볼 수 있습니다. 후자는 대뇌후두엽에 있는 시각령의 융상작용(두 눈에 비치는 외계의 물체상을 합치시키는 작용)의 이상, 또는 안구운동의 이상, 특히 안근마비가 된 경우에 일어납니다.

안구는 각 눈의 6개의 안근에 의하여 움직이며, 그 안근의 어떤 것이 마비되면 두 눈의 시선이 같은 목표로 향하지 않게 됩니다. 그리고 건강한 눈의 상의 상하좌우 어느 위치에 마비눈의 상이 나타나서 물체가 둘로 보입니다. 이 상태를, 머리는 고정하고 눈만을 움직여서 상하좌우 8방향에서 기재한 것을 ‘복시도’라고 합니다.

단안에 일어나는 경우는 수정체 탈구, 백내장의 초기, 각막손상이나 난시 등이며, 양안의 경우는 안근마비 등이 원인이 되는 일이 많습니다. 또 안정피로 ·히스테리 등 기질적 이상을 거치지 않고 일어나는 일도 있습니다.

맥브라이드 기준 두 눈이 모두 상실되었을 경우에는 85%의 장해가 인정되고, 하나의 눈이 상실되었을 경우에는 24%의 장해를 인정합니다. 시력이 완전 상실되지 않고, 시력과 시야의 저하, 사시 및 복시 잔존하는 경우 후유장해를 인정합니다.

판례에서 양눈 실명의 경우 3년은 1인개호 이후는 0.3인개호 인정하고 있습니다.

청각장해는 청각에 손상이 생겼을 때 발생되며 소리의 민감도나 식별력이 떨어지는 경우 맥브라이드 장해평가표 귀편의 장해를 원용합니다.

■ 검사방법
⓵ 순음청력검사(Pure Tone Audiometry)
전기적으로 순음(pure tone)을 발생시켜, 각 주파수마다 음의 강도를 조절하면서 측정하는 검사입니다. 검사를 받는 사람은 귀에 헤드폰이나 삽입 이어폰을 착용하고 검사를 받게 되는데, 소리가 들리면 손을 들거나 버튼을 눌러 표시하도록 안내 받습니다.

⓶ 임피던스 청력검사(Immittance Audiometry)
외이도를 밀폐한 상태에서 외이도 내의 압력을 변화시키면서 특정 주파수와 강도의 음을 줄 때, 고막에서 반사되는 음향에너지를 측정하여 중이강의 상태를 간접적으로 평가하는 검사입니다. 짧은 시간 동안 실시되며, 검사가 진행되는 동안 움직이거나, 울거나, 침을 삼키면 검사결과에 지장을 줄 수 있습니다.

⓷ 어음청력검사(Speech audiometry)
어음청취 역치 검사와 어음명료도 검사로 구성됩니다. 어음청취 역치 검사는 흔히 사용되는 쉬운 이음절 단어로서 음절의 음압이 동일한 양양격(spondee) 단어를 들려주고 어음의 50%를 정확하게 알아들을 수 있는 어음의 최소강도를 찾습니다. 어음명료도 검사는 일상생활에서 흔히 쓰는 단음절의 동일 음압 단어로 어음청취 역치보다 35~40dB 높은 강도로 어음을 듣게 하고, 이것을 따라 말하거나 받아쓰도록 하여 정확히 들은 검사어음의 수를 백분율로 환산합니다. 예를 들어 이음절 언어는 행복, 물건, 신문, 동생 등이 있으며, 단음절언어는 안, 양, 산, 김 등이 있습니다.

⓸ 유·소아 청력검사
유·소아의 청력검사는 연령에 따라서 소리 자극에 대한 유·소아의 행동변화를 관찰하는 방법, 그림이나 장난감 등을 사용하여 놀이를 통해 소리 자극에 반응하는 것을 관찰하는 방법 등이 있습니다. 또한 임피던스 청력검사, 청성뇌간반응 검사, 유발이음향방사 검사, 청성지속 검사 및 순음청력검사와 어음청력검사를 실시합니다.

교통사고로 후각과 미각을 잃었다면 후유장해를 인정받을 수 있습니다. 다만, 맥브라이드표에 장해항목이 없으므로 미국의학협회(A.M.A)후유장해의 기준을 따라 미각 및 후각 장해로 3%를 인정하게 됩니다.

치아의 장해는 치아 28개가 모두 빠진 경우 장해를 인정합니다. 그 전체 장해율은 19%입니다. 맥브라이드 장해표에는 몇 개의 치아가 빠진 경우 장해율을 정하지 않았습니다. 이와 같은 문제를 보완하고자 담버그씨 장해 평가 방법을 적용합니다.

평가표에서는 치아 28개가 상실될 경우 그 장해가 19%이므로 만약 상실된 치아가 10개라면 해당 장해율은 6.78%(= 맥브라이드표상 전치상실로 인한 장해율 19% * 상실된 치아 수 10개 ÷ 전체 치아 개수 28개)가 됩니다.

■ 검사방법
⓵ 병력청취
발기부전의 위험인자, 심혈관계 상태, 현재 복용 중인 약물, 발기부전 기간 및 정도 등에 대해 질문하여 진단합니다. 그 외에 과거 골반수술, 외상, 방사선치료 병력과 음주, 흡연, 신부전, 당뇨, 신경질환, 정신질환, 심혈관계질환, 말초혈관질환 등에 대해서도 확인을 합니다.

⓶ 신체검사
혈압 측정과 더불어 성기 바깥 부분에 대한 주의 깊은 검사를 하게 됩니다. 음경포피의 기형, 왜소음경, 요도상역, 색대, 페이로니 판(음경굴곡) 유무 등을 조사하고, 고환의 크기, 경도, 대칭성 등을 확인합니다.

⓷ 검사실검사
기초혈액검사, 생화학검사, 요검사 외에 당뇨검사, 콜레스테롤 수치 측정, 호르몬 검사를 시행합니다. 갑상선에 이상이 있는 환자의 경우 갑상선자극호르몬 검사를 시행하기도 합니다.

⓸ 설문지
국제발기능 측정 설문지(International Index of Erectile function)가 가장 널리 사용되는 설문지입니다. 이 설문지는 발기능, 절정감, 성적욕구, 성교만족도, 전반적인 성생활 만족도 등을 평가하기 위한 15개 문항으로 구성되어 있습니다.

각 질문당 5점씩 배점하여 17~21점은 경증, 12~16점은 경중등증, 8~11점은 중등증, 5~7점은 중증으로 분류됩니다. 최근에는 이 설문지를 축약하여 5문항으로 설문하는 경우도 있습니다. 다음은 단축형 국제 발기 기능 측정 설문지의 질문 내용입니다.

(1) 지난 4주 동안, 성행위 시 몇번이나 발기가 가능했습니까?
(2) 지난 4주 동안, 성적 자극으로 발기되었을 때, 성교가 가능할 정도로 충분한 발기가 몇 번이나 있었습니까?
(3) 지난 4주 동안, 성교를 시도할 때, 몇 번이나 파트너의 질내로 삽입할 수 있었습니까?
(4) 지난 4주 동안, 성교하는 중에 발기상태가 끝까지 유지된 적이 몇 번이나 있었습니까?
(5) 지난 4주 동안, 성교 시에 성교를 끝마칠 때까지 발기상태를 유지하는 것은 얼마나 어려웠습니까?

⓹ 야간 수면 중 음경발기검사
야간 수면 중 발기 여부는 심인성(정신, 심리적 요인) 발기부전과 기질성(신체적 요인) 발기부전을 감별하는 데 가장 중요한 검사 중 하나입니다. 야간 수면 중 발기검사로는 우표검사, snap gauge band검사, 리지스캔(Rigiscan)을 이용한 검사 등이 있습니다. 우표검사는 취침 전 음경둘레에 우표를 붙여서 다음날 아침 우표의 파열 유무를 보는 검사로서 간단하고 비용이 적게 들지만 정확한 평가 방법은 될 수 없습니다.
리지스캔(Rigiscan)을 이용한 검사는 야간 수면 중 일어나는 발기 시 팽창도와 강직도를 동시에 측정할 수 있어 표준적 검사법으로 인정받고 있습니다.

⓺ 시청각 성자극 발기 검사
시청각 성자극 발기 검사는 시청각 성자극을 가하면서 리지스캔(Rigiscan)으로 발기반응을 측정하는 검사로서 수면 중 발기 검사에 비해 생리적이라는 장점이 있지만 정신장애자나 과거 시청각 자극에 과다 노출된 환자인 경우 위음성(false negative; 질환에 걸렸음에도 음성으로 나타나는)의 결과가 나타날 수도 있습니다.

⓻ 신경학적 검사 및 혈관계 검사
(1) 신경학적 검사
신경학적 질환이 동반된 환자의 경우 신경학적 발기부전의 원인을 찾아내기 위해 시행하는 검사이며, 체신경계에 대한 구해면체 반사시간검사, 음경배부신경 전도속도 검사, 음부신경 체감각유발전위 검사 등을 시행할 수 있습니다. 그러나 아직까지 정상 수치가 정해지지 않았고, 재현성의 문제 등이 있으므로 임상에서 적용하기에는 문제점이 있습니다.

(2) 혈관계 검사
음경계 혈관이 의심되어 혈관계 수술을 고려하는 경우 혈관확장제를 음경 내에 주사한 후 음경 복합초음파로 혈관의 변화를 관찰하는 검사입니다. 해면체 동맥의 내경, 수축기 혈류속도, 이완기 혈류속도 등을 측정합니다. 정맥이상이 의심되는 경우에는 음경해면체 내압 측정술 및 음경해면체 조영술을 선별적으로 시행할 수 있습니다.

그러나, 외상으로 발기부전이라는 성기능 장해가 잔존한다고 하더라도, 약물이나 주사, 보형물 등으로 인위적으로나마 음경을 발기시켜 성행위를 할 수 있는 경우에는 성행위를 전혀 할 수 없는 경우에 비하여 성기능 장애가 심리적, 정신적인 면은 물론 육체 활동 전반에 걸친 욕망과 의지 및 기질에 미치는 부정적 영향이 감소합니다.

따라서 노동능력 상실의 정도도 줄어들 가능성이 높다고 보는 것이 상식에 부합하기 때문에 여명기간 동안의 치료를 인정하는 동시에 발기부전장해를 동시에 인정할 수는 없습니다.

즉, 치료로 성기능장해를 일부 대체할 수 있을 경우 여명기간 동안 치료비를 인정하면서 발기부전장해 15% 중 일부만을 인정하는 것이 합리적입니다. (대법원 2000. 05. 12.선고 99다 68577호)

또한, 발기부전의 치료단계는 3단계로 나누어 치료가 이루어지는데, 그 적용단계는 1단계인 약물치료가 미흡할 경우 2단계인 주사제, 이것도 여의치 않을 경우 3단계인 수술요법으로 진행됩니다.

외상으로 척수손상을 입을 경우 마비와 함께 비뇨기계의 손상으로 방광과 요도기능 이상이 나타납니다. 증상으로는 배뇨 장애와 요실금이 나타나게 됩니다. 여기서 말하는 신경질환이란 신경학적으로 이상이 있는 뇌졸중, 파킨슨병, 치매, 다발성경화증, 척수염, 척수손상, 척수이형성증, 척추디스크나 협착증, 자궁암수술, 직장암수술 등에 따른 말초신경질환 등 배뇨 기능에 영향을 줄 수 있는 거의 모든 신경질환을 지칭합니다.

후유장해 평가를 위하여 소변검사, 소변배양검사, 요역동학 검사 등을 시행하여 맥브라이드 장해평가표 비뇨기계손상 항을 적용하고 신경인성방광은 통상적으로 평생 치유되지 않고 증상이 잔존하므로 향후 치료비를 생존 시까지 배상받을 수 있습니다.

개호는 뇌손상 또는 척추 손상으로 사지마비 또는 고도의 치매가 있어 자력으로는 생명유지가 어렵거나, 일상생활이 전혀 불가하거나 또는 감시 또는 보호가 필요할 만큼 지적 또는 정서적 결함이 있는 경우 개호인이 필요하게 됩니다.

다시 말하면 환자가 생존에 필요한 기본적인 동작을 타인의 조력이 없이는 전혀 할 수 없는 경우로써 식사 및 배설(배변, 배뇨)의 기본적인 동작하지 못할 때 개호가 필요함을 인정합니다.

개호는 1일 24시간 기준 2인, 1.5인, 1인, 0.5인을 정하며, 일반 개호인과 전문 개호인으로 구분하여 개호비를 인정합니다.

식물인간 상태는 심장 정지 등의 원인에 의해 심한 저산소성 뇌손상을 받은 환자들이 깊은 혼수상태에 빠졌다가 지속적으로 생존하는 경우를 말합니다. 정의에 따라 다르지만 대략 1~3개월 이상 식물인간 상태가 지속되면 이를 지속식물상태(persistent vegetative state)라고 하며, 이 경우 의식이 회복될 가능성은 매우 낮습니다.

심한 뇌손상을 받은 환자가 즉시 사망하거나 뇌사 상태에 빠지지 않았다면 수주일동안 깊은 혼수상태에 있다가 눈을 뜨게 됩니다. 처음에는 통증 자극이 있어야 눈을 뜨지만 점차 자발적으로 눈을 뜨게 됩니다.

팔다리를 움직이지 못하기 때문에 스스로 자세를 바꾸지 못하고 의사 표현을 하지 못합니다. 호흡은 정상이지만 스스로 기도 유지를 할 수 없습니다. 환자의 각성 상태는 정상이고 수면각성주기도 유지되며 자발적으로 눈을 뜨지만, 의식의 내용이 전혀 없어 주위의 자극에 대하여 반응이 없습니다.

식물인간 상태를 뇌사와 구분하는 것이 필요합니다. 식물인간 상태는 뇌 중에서 대뇌의 전반적인 손상에 의해 발생한다고 알려져 있습니다. 그러나 뇌사는 대뇌를 포함하여 뇌간(숨골, 뇌줄기)까지 비가역적인 손상을 받아서 발생합니다. 따라서 식물인간 상태에 놓인 환자는 인공호흡기를 필요로 하지 않는 경우가 많고(호흡중추는 뇌간에 있기 때문), 적절한 음식물을 공급하고 욕창, 요로감염 등의 합병증이 발병하지 않도록 주의하면 비교적 장기간 생존하는 경우가 많습니다. 따라서 식물인간 상태에 있는 환자에게서 장기를 적출하는 것은 법으로 금지되어 있습니다.

간혹 장기간 식물인간 상태에 있다가 회복하는 환자에 대한 보고가 발표되고 있습니다. 의학적으로는 대략 1~3개월 이상 경과하면 식물인간 상태에서 회복하기 어렵다고 간주되고 있습니다. 이와 같은 환자들이 회복하는 기전과 회복을 촉진시킬 수 있는 약물에 대해서는 아직 알려진 바가 없습니다.

식물인간의 개호는 1일 1.5인 또는 2인을 인정하고 여명단축을 적용합니다.

⓵ 하지 마비 장해
척수손상으로 인한 하반신마비의 경우 노동상실률 100%, 여명기간 동안 개호 1일 기준 0.5인을 인정합니다.

⓶ 상하지 완전 마비 장해
뇌 손상 또는 척추 손상으로 완전마비가 된 경우 노동상실률 100%, 여명기간 동안 개호인은 1일 기준 0.5인, 1인, 1.5인을 환자의 증상에 따라 인정합니다.

자발통, 이질통, 감각이상, 땀분비이상, 피부의 과민성, 피부 체온과 색깔 및 질감의 변화, 머리카락이나 손발톱 성장의 변화, 관절 경직도 증가 및 부종, 근육 경련과 약화 및 위축, 통증 부위의 운동성 감소 등의 증상으로 나타나게 됩니다.

복합부위통증증후군(Complex regional pain syndrome : CRPS)은 드물게 발생하는 교감신경계의 질환으로 극심한 통증이 만성적으로 나타나는 것이 특징입니다. 교감신경계는 자율신경계의 일부분으로써 심박 증가, 혈관수축, 혈압상승과 같은 신체의 불수의 기능을 조절합니다.

교감신경계 일부의 과도하거나 비정상적 반응이 이 질환과 관련된 통증의 원인이 된다고 알려져 있습니다. 질환의 정확한 원인은 아직 완전히 밝혀지지 않았으나, 신경 손상, 외상, 수술, 심혈관질환, 감염 또는 방사선치료와 관련이 있다고 믿어지고 있습니다.

1994년 세계통증연구학회(The International Association for the Study of Pain)에 의하면 “유발할만한 상황이 발생한 지 한 달 이내에 복합부위통증증후군의 증상이 나타난다.”고 하였으나 이러한 증상과 시기는 개개인에 따라 매우 다양하게 나타날 수 있습니다.

복합부위통증증후군은 제1형인 반사성교감신경이영양증(RSD: Reflex Sympathetic Dystrophy)은 남성보다는 여성에게 약 2~3배 정도 많이 발생하며, 미국에는 약 200,000~1,200,000명의 환자가 있는 것으로 추정됩니다. 그러나 정확한 유병률에 대한 조사는 전 세계적으로 아직 없습니다.

40세에서 60세 사이에 가장 흔히 발생하며, 성장기 소아에서 발생하는 경우는 거의 없습니다. 이 질환을 진단받는 평균 나이는 약 42세 정도이나 어느 나이에서나 발병 가능합니다. 특히 소아(18세 이하)에게 나타나는 복합부위통증증후군은 대부분 경하게 진행되고 조기에 치료하면 완치율이 높습니다. 또한 소아 복합부위통증증후군 제1형의 경우 남성보다는 여성에게 더 많이 나타나며, 상지에 비해 하지에 5배 정도 더 많이 나타납니다.

복합부위통증증후군의 유형은 다음 표와 같이 구분됩니다.

⓵ 원인
교감신경계의 과도하며 비정상적 반응의 결과로 의심되고 있긴 하나, 정확한 원인과 발병기전은 아직까지 알려지지 않았습니다. 환자 중 약 30% 정도는 정확한 원인을 모릅니다. 유발 인자에 대한 설명은 아래와 같습니다.

⓶ 복합부위통증증후군의 유발 인자
· 외상 : 골절, 총상, 화상 등에 의한 신경 손상
· 환지통(환상통, phantom limb pain) : 이미 절단하여 상실한 팔과 다리가 아직 있는 것처럼 느끼고 그곳에 통증을 느끼는 것
· 단단통(절단통증, stump pain) : 사지의 절단된 부위의 통증
· 발목 염좌(sprain) : 관절 손상의 일종으로, 지지하는 인대의 일부가 손상되지만 인대의 연속성은 유지되는 상태
· 수술 / 발치 / 대상 포진 후 신경통 / 뇌혈관장애 / 심혈관질환(허혈성 심질환, 심근경색증) / 목이나 허리장애 / 경추 또는 척수 손상이나 장애 / 기타 질환 / 감염, 매독, 폐질환, 암, 당뇨병 등
* 한 연구에서는 복합부위통증증후군이 근육세포에 산소를 공급하는 소혈관의 문제로 발생한다고 주장되기도 하였습니다.

⓷ 증상
증상은 서서히 발병할 수 있고, 종종 영향 부위의 점진적 경직감, 불쾌감, 데이는 듯한 느낌, 연약함을 동반하며 시작합니다. 그러나 일부 사례에선, 증상이 갑작스럽게 나타나며 심각한 통증, 경직감, 극심한 민감도를 보입니다.

복합부위통증증후군의 통증은 적절한 치료를 받지 않으면 시간이 지남에 따라 악화되며, 주로 다음과 같은 증상이 팔, 다리, 손, 발 등 사지에 나타납니다. 상지에는 44~61%, 하지에는 39~51%정도 발병하며, 사지 모두에 발병하는 경우도 있고 양측으로 생기는 경우도 있습니다.

통증은 자발통증이 특징적입니다. 특별한 환부에 대한 자극이 없이도 화끈거리고 바늘로 찌르는 듯한 통증, 전기 오는 듯 하거나 예리한 칼로 베이는 듯한 통증, 쥐어짜는 듯한 통증 등의 극심한 통증이 특히, 팔, 손가락, 손바닥, 어깨 부위에 지속적 또는 간헐적으로 발생합니다.

어떤 때는 한쪽 또는 두 다리 모두에 발생할 수도 있고, 한쪽 무릎 또는 한 쪽 엉덩이에만 나타날 수도 있습니다. 그렇기 때문에 통증을 동반한 신경 손상으로 잘못 진단될 수도 있습니다. 종이나 붓같이 작은 물체가 피부에 닿아도 극심한 통증이 유발되는 경우도 있는데 이를 무해자극통증이라고 합니다. 또한 약간 아픈 자극만을 가해도 극심한 통증이 유발되는 경우인 통각과민 증상도 나타납니다.

감각과민이라는 감각이상증도 나타납니다. 뜨겁거나 차가운 온도와의 접촉에 극도로 민감하게 되거나 감각저하가 일어납니다. 땀분비가 증가되거나 감소되는 현상이 나타나기도 하며, 피부의 이영양성 변화도 나타날 수 있는데, 통증 부위의 피부가 붉게 변하거나 푸르스름하게 변하는 현상을 말하며 손발톱의 성장 이상이나 모양의 변형, 피부의 각질화, 부종, 발적 등이 초기에 나타나고 후기에는 피부의 위축 등이 나타납니다. 또한 운동범위의 제한이나 근력의 약화, 떨림, 경직 등이 나타납니다.

복합부위통증증후군 제1형에 한해 약 10% 정도의 환자에서 통증 이환부위가 확대될 수 있습니다. 증상 및 징후들은 서두의 서술을 참고하면 됩니다. 또한 면역반응과 관계되는 증상으로 관절통, 발적(빨갛게 부어오르는 현상), 부종(edema), 심한 부드러움, 일정부위의 과도한 땀분비 등이 나타나며 감염이 자주 발생합니다. 이 외에 동반 증상으로 편두통, 피로, 불안, 우울증, 수면장애 등이 나타날 수 있습니다.

복합부위통증증후군과 연관된 통증과 부종은 이전의 작열통(causalgia), 외상, 방사선치료 등을 받았던 부위에 다시 발생할 수 있습니다. 통증은 기존 상처부위보다 더 크게 번질 수도 있고 상태가 더 극심할 수도 있습니다. 온도가 통증을 극대화 할 수도 있습니다.

통증은 3~6개월 이후 더 심각해 질 수 있습니다. 또한, 일반적으로 통증이 더욱 격렬해지고 운동범위는 더욱더 제한되며 이 단계 동안 근육약화 또한 흔합니다.

일부의 경우, 질환 후기 때 통증의 감소가 있을 수 있습니다. 다른 경우, 통증은 일정합니다. 소염진통제에 대한 반응이 적은 편입니다. 근육진전과 경련이 일어날 수 있고 근육량이 감소할 수도 있습니다.(위축: atrophy) 영향받은 사지의 힘이 크게 감소합니다. 관절 또한 굳어버리기 쉽고(힘줄구축: tendon contracture) 때때로 영구적으로 될 수도 있습니다. 골밀도 또한 감소(골다공증: osteoporosis), 피부손상이 발생하고, 손톱에 고랑이 생기는 등의 이영양성 변화가 일어날 수 있습니다.

▶일반적인 통증과 다른 점
· 통증을 조절하는데 마약제제가 잘 듣지 않는 경우가 많습니다.
· 신체적인 손상에 비해 나타나는 통증은 훨씬 심각합니다.
· 예상된 치료기간보다 통증이 오래 지속됩니다.
· 통증에 대한 표현이 독특합니다.
· “화끈거린다, 타는듯하다, 칼로 찌르는 것 같다, 톡톡 쏘는 것 같다”
· 신경분포와 상관없이 통증이 나타납니다.
· 일반적으로 통증을 일으키지 않는 물건이나 환경(종이, 붓, 옷, 이불, 바람, 차가운 날씨, 가벼운 접촉 등)에 노출되었을 때 통증이 발생합니다.
    → 무해자극통증
· 가벼운 통증이 예상되는 작은 자극에도 극심한 통증이 생깁니다.
    → 통각과민(hyperalgesia)

⓸ 진단
확진할 수 있는 단일 검사는 없으나, 환자에게 나타나는 증상 및 징후들을 조사하고, 임상검사 및 기타 정밀검사를 종합하여 진단이 내려지게 됩니다. 검사 소견에서 이상이 나타나는 경우는 많지 않습니다. 따라서 검사들마다 양성 소견이 나타나는 경우는 약 50% 정도입니다. 그러므로 검사상 소견은 참고자료일 뿐 확진을 위한 필수 자료는 아닙니다.

▶산정 특례 진단 기준 : 2nd modified IASP(2004) 진단기준 준용

다음의 임상적 증상이나 증후의 4가지 범주(categories)에 있어서 3가지 범주 이상에서 각각 1개 이상의 증상(symptom)이 있고, 2개 이상의 범주에서 각각 1개 이상의 징후(sign)가 있어야 합니다.

· 감각이상
가. 자발통(sponatneous pain)
나. 기계적 통각과민(mechanical hyperalgesia)
다. 열적 통각과민(thermal hyperalgesia)
라. 심부 체성 통각과민(deep somatic hyperalgesia)

· 혈관이상
가. 혈관확장(vasodilation)
나. 혈관수축(vasoconstriction)
다. 피부온도의 비대칭(skin-temperature asymmetries)
라. 피부색의 변화(skin-color change)

· 부종, 발한이상
가. 부종(edema)
나. 다한증(hyperhydrosis)
다. 저한증(hypohydrosis)

· 운동 또는 이영양성 변화
가. 근력저하(motor weakness)
나. 떨림(tremor)
다. 근육긴장 이상
라. 협조운동 부족(coordinate deficits)
마. 손톱 또는 모발변화(nail or hair changes)
바. 피부위축(skin atrophy)
사. 관절강직(joint stiffness)
아. 연부조직의 변화(soft-tissue changes)

복합부위통증증후군 2형의 경우 위의 진단기준에 부합하면서 신경전도검사(EMG) 상 명확한 신경손상의 소견이 있는 경우로 합니다.

※ 진단방법 : 임상진단

⓹ 검사
가. 방사선 검사
골다공증 등의 유무를 확인하기 위해 검사합니다.

나. 삼상골스캔(3-phase bone scan)
99mTc-HDP를 주사하고 3단계로 나누어서 영상을 얻습니다.
· 관류기(Perfusion phase) 영상 - 99mTc-HDP를 주사와 동시에 얻는 영상
· 혈액풀(Blood pool phase) 영상 - 99mTc-HDP를 주사한 후 1~2분 후 얻는 영상
· 지연기(Delayed phase) 영상 - 99mTc-HDP를 주사한 후 3~5시간 정도 지난 뒤에 얻은 영상 이 검사는 골수염(Osteomyelitis)과 봉와직염(cellulitis)의 감별, 복합부위통증증후군의 진단 및 골종양에 사용되는 유용한 검사입니다.

다. 근전도
신경의 손상 여부를 살펴볼 수 있습니다. 근육의 전기적 활동을 기록하여 신경 및 근육에 나타나는 질환을 진단하는데 이용됩니다.

라. 자기공명영상(Magnetic Resonance Imaging : MRI)
컴퓨터단층촬영(CT)이 일종의 방사선 촬영이라면, 자기공명영상술(MRI)은 복합부위통증증후군 자체를 진단하는 방법은 아니지만 원인이나 다른 질환을 감별할 때 사용할 수 있습니다. 하지만 검사비가 비싸다는 것이 단점입니다.

마. 적외선 체열 진단검사(DITI : Digital Infrared Thermal Imaging System)
인체에서 자연적으로 방출되는 아주 작은 소량의 적외선을 감지하여 통증 부위, 근육 관절 부위 및 인체 장기의 미세한 체열변화를 컬러 영상으로 보는 검사입니다.

바. 기타
정량적 감각기능 검사(Quantitative sensory test: QST)와 정량적 발한 축삭검사(Quantitative sudomotor axon reflex test: QSART)를 통해 감각계와 땀분비에 이상이 있는지 확인할 수 있습니다. 교감신경과 관계가 있는지 알아보기 위해 시험적 교감신경 차단도 이용합니다.